【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡　本来の6.7倍　京大病院　 ->画像>5枚

京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡　本来の6.7倍

　京都大医学部付属病院（京都市左京区）は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

　京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
　本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4％の製剤を誤投与してしまったという。

　患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

　その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
　止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

　宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

京都新聞　11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci

なあ財前

>>1
何重にもミスしとるやんけ

やっちゃったか(´；ω；｀)

あるあるｗｗｗ　どんまーい。

京都の人は京大病院へ行かずに府立医大へ行くと何かで読んだことがある

首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
賠償金2億円の支払義務発生。

無能としかいいようのない役立たずで無能な医師だな

何歳かによるな

青葉「大阪はよかった」

重曹で死ぬなんて

グダグダじゃねーか
ミスが重なる不幸

実は白い巨塔みたいなドラマありそう

何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった？

人体実験？

かわいいナースに殺られたならまあいーか〜

＞医師を呼んでほしい

辛かったんだろうなぁ…

人間ホットケーキを作ろうとしたか？

医師を呼んで欲しいと医師に訴えた
患者の意思を読んで欲しい

ミスしかしてないじゃん
医者を呼んでくれって患者が言ってるし、研修医とかしかいなかったやつなの？

メイロンか。
めまい患者によく使うが　まず効かない。

致しません

京都新聞も表記がおかしいんじゃね？

6・7倍とか1・26％って，
6.7倍，1.26％じゃねぇのか？

1．未知・予想外の問題が発生したのに分析無し

2．そして既存手順の確認と再実施だけをしている

＝途中の再確認を何千回やってもこの間違いは継続され、患者はどのみち死んでいた。

> 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
なんかもう一から十まで駄目だな

その後心臓マッサージで出血してトドメ
馬鹿すぎだろｗ

イシャはどこだ！

>>1
うまくやったな人体実験

アスピリンとか？
爺さんはそれで注射の後なかなか血が止まらなかったとか言ってた

1　本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2　「商品名の異なる」濃度8・4％の製剤を誤投与してしまった
3　看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4　心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5　患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった

どれか一つでも気づけば救えた命

なんかグンマレベル・・・

一回蘇生したのに、またミスして殺すとはw

大阪市大、阪大病院の2卓

これがロボトミー

胸骨の圧迫って

>>14
あった。前回は薬剤師のミス

危険だおね

>>36
それ自体は特に問題ない。心マはそういうもの

激務で疲れてたとか？

>>2
怖いんだよ里見…(T_T)

何重にもミスしてて気の毒。

大学病院は、新米の医師・技師・看護師・薬剤師を生きている人間を使って育てるところだからな。

メイロンか〜　
いったいどんだけの量行ったんだろう。。？
いくら8％とかいえメイロン開始直後でこんなに副作用でるのかな？　

造影CTの腎障害でこれ使うのって知らんかったわ
だれか教えて？

界王様も2倍までにしとけって言ってたもんな

医者呼んで、が悲しすぎる

これは死にますわ…

勝手に安楽死で世直しｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

>>30
1.26の製剤なんて1Lのバック製剤じゃん
8.4%は20mlプラアンプルか250mlだろ
どうやったら間違うんだよ

腎不全心不全血管もろもろ

ナニやってた人なんだか

京大あるある

なんというか死亡事故のお手本みたいな事例だな
一個のミスに更なるミスが重なって致命的になるっていう類型パターン

けどさ
お前らもカルピスの水の量を間違えて6.7倍の濃さにしてしまったことあるだろ？

ひどいなこれ
用量間違えただけでなく
蘇生処置も失敗したんじゃん

>>50
糖尿？
このスタッフの冷たさw

蘇生して重度障害・・・
じゃなくて殺しちゃったか

もっと死ねばいいのにｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

ワーファリンか、もっと薬価が高いリクシアナ辺りの新薬だろうな。
多分この患者さんは透析をしている。

ほんとの医者呼んでくれ〜っ
あーあ、こんなにしてくれちゃって
真田広之

間違えたなら仕方ないわ

>>首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>>看護師や医師は

医師いるじゃん

どっちにしても先はなかったろうけどさ・・・

この前も京大の薬剤部がミリとマイクロ間違えて1000倍量の薬注射して殺してなかったか？

>>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな

>>49
間違いってそんなもんだよ
以前勤めてた病院でも5%糖液250mlのところ70%いっちゃて、血糖1000まで上がりICUに直行したって事故があった

>>19
ヤブじゃない医師を呼んで欲しかったんやろな

みんな寝不足なんだよ

令和 3 年度京大医学部入試
下記の文を読んで誤りをすべて指摘せよ。

抗血小板剤や抗凝固剤飲んでるのが分かっても
大出血への対応は困難。
拮抗薬があるのも一部だし。

ＣＴ検査で殺されるのか

京大病院か
目一杯搾り取れ

業務上過失致死で刑事的に問われないのか？

>内服薬の抗凝固剤に気づくのが遅れた

もう患者の本来の病気、忘れてしもてるやん。
心筋梗塞を何度も造影して、腎機能落としてる患者やろ。

炭酸水素ナトリウム(重曹)でガンは治りますか？

こういうミスも人工知能で防げるだろうに早く導入を

>>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか？」

やっぱ医療用ヒューマギアが必要だな

産医大の切り張りペタペタ並だな。服用薬剤の確認しないところ多過ぎだろ。

矢張り、京大より府立か。

人工知能「助からん患者は処分して軽症者に集中するねん」

薬剤師の知り合いいるけど
ごくたまに間違って薬渡すことはあるらしい。
ただ患者が文句行ってこなければ問題にならないらしい。
でそのままにしておくケースがほとんどって言ってた。気付かない人がほとんどらしい。
薬剤師も信用しちゃダメだよ。

女子医大ならカルテ改ざんして無かった事にされる

肺水腫で心肺停止？？

「入院患者の場合は腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、
検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として外来患者向けの炭酸水素
ナトリウムを用いたという。」という文章がヤフーニュースにはあるのに、>>1には見当たりませんね。

>、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、
>誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

すげえな
患者が居へん訴えても無視して続けたのかよ

拷問やん

重曹(炭酸水素ナトリウム)でガンが治ります、ってやつか？
えらいタイムリーな事件だな

こんな間違いされるんじゃの素人がやるのと変わらんやん。
資格なくせよ

日本の理系エリートww

男性看護士のわいせつ行為があったのも京大病院だったな

ミスしてもリカバリ能力がないんじゃあな

http://www.care-mane.com/news/659.html?CID=&;CP=1
どこの病院でも起こるのね。

CTもヤバイんだな　こええ

殺人鬼の名前出さないんだw

>>3
直接の死因は肺出血みたいだな。
X線技師の怪力でパニくって圧迫したんだろう（想像）
骨折肺挫傷かな（想像）　内服の抗凝固薬に気づかなかった
とかは、お粗末の極み。

NaHCO3の間違い（同名　異濃度ならまだしも（あかんけど）
製品名違うのに間違うとか、、、）

（多分）不適切な心マと合併症

重要内服薬：出血傾向の把握ミス。

これだけの複合ミスが重なってるんだから、
＞「薬剤の誤った処方による死亡」
はきっかけで、それで総崩れになるような
もっと根本的、構造的問題があると思う。

ノーベル医学生理学賞返上しれ

電解質異常か

優秀な医者優秀な薬剤師優秀なナースがいてもこれだから

親父が入院したとき「心臓が止まったとき心臓マッサージをすることに同意するか」って質問があって
「普通やるんじゃないの？」と思って先生に理由を聞いてゾッとした

出血って胸骨折れるまで心臓マッサージしたのか?
なんかほとんど殺人じゃん

ステンド一本入れるだけで済んだかもしれんのに、怖いわ〜

>>98
理由は?

腎機能障害に心疾患か
動脈硬化ありで
ベースは糖尿病とかかなあ

メイロンで造影剤の腎保護ってエビデンスあるんか
生食点滴でよかったやろ

まあ確かに症状としてはまずアレルギー疑う罠
まさか薬剤ミスってるとは思いもしないだろうね

殺人者の名前出ないんだな

どう考えても体調が悪化したと感じたら自分で点滴を引き抜いちゃえば・・と思う
医者はブチ切れるだろうけど。

>>101
高齢の人にやると肋骨がどんどん折れるんだってさ

怖いなあ。患者側では防ぎようがない。
その京大病院に行かない事か。
怖い怖い。

>>1
ミスの連鎖じゃないか…怖いな

>>99
肋骨折れる事はあるよ
それ恐れるより心肺蘇生する方が大事だから
ミスは抗凝固剤行ってることに気がつかった事かね

＞心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった

交通事故現場などで下手にマッサージをするとヤバいね
怖いわぁ

>>103
推奨グレードBだって

CIN発症予防に重炭酸ナトリウム（重曹）液投与は推奨されるか？

https://www.jsn.or.jp/topics/news/20180419-public-comm/07.pdf

メイロン？
腎保護に使うの知らんかったけど
生食負荷ではいかんかったのか？

>>103
日本腎臓学会みるとグレードBのエビデンスだな

メイロン８４を250mL投与したら、食塩換算で14.6ｇになるけど、これくらいで心停止するかな？

心不全があるからかなぁ
長時間投与とかは無理か

塩なかったのでふくらし粉使ったか

造影剤投与にあたってメイロンが腎保護作用あるっていうエビデンスあるの？
生食を前後に投与するってのが普通じゃないのか？

>>111
やらなくても死ぬからとりあえずやっといたほうがいいんだよ

医師も看護師も過労で朦朧としてるからなあ
確率的にどうしようもない

　心肺蘇生のときにはメイロンをボトルで全開で滴下していた時代があったなぁ。
ACLS登場前の昔話だけど。

>>98
基本的に急変したらやるけど
蘇生しても難しいターミナルや老人とかの場合そのまま行かせてあげるかって事にだよ
想像つかないだろうけど

てか炭酸水素ナトリウムって8.4%は20ml規格で1.26%が1000ml規格なのに間違えるって相当だな。
meqで書いてないからよくわからんな。

>>110
恐怖過ぎる

>>118
>112

CTを取るための造影剤を点滴されて
死ぬのかあ。日常にありそうなので
点滴するときはしつこく医者や看護婦に
問い詰めないかんなあ。嫌がられても
死ぬよりマシだしw

>>123
メイロン８．４％は２５０mLボトルもあるよ。

>>126
混乱して間違われるかもよw

検査薬剤って個人処方じゃなくて検査室在庫から使うのかね

無能ばかりのヒューマンミスやな

AIカルテなら一瞬で判断する事案やね。

こわ

>>128
これw

>>126
あんまりしつこく聞くと「殺すぞ！！」って言われるよ

腎機能障害のある心不全に食塩14.6ｇ相当を付加したら肺水腫だろうな。
健常人なら耐えただろうけど。

わざわざ重曹使う病院があるんだな

昨日ダイソーで重曹とクエン酸を買ったわ

これは訴えられても仕方ない
ダブルチェックとかないの？

>>112
チラ見してみたら
重曹でも生食でも差はなさそうって感じなのかな
生食で良かったんじゃないの

>>129
薬局通さないとこういう事になるよな
在庫の横流しもしほうだい

文系がミスリーディングな文章書くな

大学病院って明らかに意図的な実験を医療事故って言ってないか
間違えるにしても有り得ない量を投与って東京女子医大でもあった
2歳の子供にとんでもない量の薬物を投与…

>>115
どんだけの量をどれくらいの速度で入れたかわからんが、
ボーラスで入れりゃ別だけど滴下でワンボトル
全開で入れても即死的じゃない量というのが
ワンボトルの一つの目安のように思うし、
どんな入れ方したんだろう。

まあ、うっかり全開、たまたま心停止かもしれんけど。

医者「早く医者呼んで！！」

ミスの許されない仕事は大変だ
そしてリカバリも出来ないとは

これがそれ？
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~wwwrisk/news/jyohou115.pdf

>>143
皮膚科でよい？

俺ならヤバイと思って点滴引っこ抜くわ

アホ病院による典型的医療事故

京都の人
京大病院はどうなの？
地元の人が一番よく知ってるでしょ？

全員見逃すなんて運が悪いねえ

>>134
電解質異常で心臓止まるんじゃないの

腎不全患者でも電化製品異常で入院即CCU送りの人とかいるよね

>>143
「何か？」

AIじゃないんだから人間はミスもするし心身のリソースも限られてるから
仕事の量が多いと1人1人に丁寧にきちんとやるのが難しくなる
病院やキャバクラで雑な扱いをされたとしても相手も疲れてるんだなと思えばイライラしないですむ
むしろ自分は手抜きしても大丈夫と思われてるある種の安堵感を抱かれてると思えばいい

>>142
腎機能障害のある心不全というから、利尿がつかずに肺水腫で心肺停止ということかな？

>>145
それだな。
4袋って1時間で落とすとかおかしいと普通、思わんのかね。

これ、業務上過失致死になるかな？
民事は仕方ないにしても、
刑事だと医師免許剥奪？

そういや最近は造影CTによる腎障害ってのは実は存在しないってのが主流になってるはず
重曹投与はおろか、生食投与すら必要ないんじゃないか

墓前で詫びろよ。

アホジジイ「天下の京大病院なら安心じゃよ」

高齢者の大病院信仰は異常

点滴してるときチューブの中をジワリジワリと空気の塊が近づいてきてて
恐くなって看護師に
なんか空気がこっちにきてるけど大丈夫！？って聞いたら
空気抜きついてるから大丈夫言われた

肋骨折れても心臓マッサージは
親知らず血まみれで抜いて虫歯予防みたいなものなのか
痛い

>>141
京大で大きな事故は蒸留水とアルコール間違って患者殺したあれだな
看護師のミスで
あれから看護部長も外から迎えて
20年くらい前から

>>9
これが書いてないとなんとも…でも血液サラサラ飲んでたんならそこそこ高齢だったのでは

ざっと四重ミスか
医師と看護師に直接の責任があるのは当然だが
むしろ病院の体制に根本的で致命的な問題があると推測できるし
ここの学部教育が崩壊しているのではとさえ思われる
記事をざっと見ただけでゾッとしたわ

>>142
メイロン静注8.4% バッグ（250mL）1000mL（4bag）を処方したら
全部いれたら食塩にして５８．４ｇか。
利尿つかなけりゃ肺水腫になるだろうな。

ん！？間違ったかな…

運転免許持ってて赤信号気づかずに突っ込んで人を跳ねて殺したら逮捕
医師免許もってて薬の間違いに気づかずに投薬して殺しても？

>>163
三十代だろ？たぶん

多分ギリギリまで原因分からなくて現場パニックだったろうな。

薬という名の毒物を投与していることを心して欲しいなあ

>>164
個人の責任じゃないよ
病院のやり方の問題

>>169
漫画なら名医の登場だが

現実派・・・

どこの病院でミスがないないんてありえないから

>>107
なるほど

フィードバックが働かない体制自体に問題がありそうだな

>>156
医師免剥奪するかどうかは厚労省の医療審議会の案件で刑事訴訟とは関係ない
あと医療ミスによる免許剥奪はほぼ無い

>>171
三年前かな強大からの「こんな学生は報告してくれ」という事例付きの通知を見て
ここの学部教育は崩壊しているのではないかと愕然とした記憶があるので
病院と大学の問題だろうなとはおもう

犯罪者養成大学といえば

東　の　慶　応　レ　イ　プ　大　学

西　の　京　都　大　学　

東西の横綱

だけどさ、大学病院で働くとか偉いよ。
俺みたいに専門医とったら療養型でダラダラしてる最低ランクの医者からすると

病院は患者で満杯
医師不足、人手不足でてんやわんや
患者は流れ作業の商品のよう

ミスが起きても納得してしまう
今は病院に行くべきじゃないわ

>>76
不完全な人間よりはマシな不完全さだからよいのだ

「開始直後」って書いてあるけど，8.4％メイロン開始直後にその手の症状って出るもんか？

過敏反応や特異体質ならまだしも，
濃度の問題じゃないと思うんだが

患者も検査でお迎えが来るとは思わなかっただろうに

ダブルチェックしてた？
ミスは起こり得ることだけど、対応策の手順をすっ飛ばしてたなら人為的ミス

>>1
>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

造影剤によるアレルギー反応の有無を確認する必要がある状況で投与を継続するって、頭おかしいだろ。

>>1
すごいな
何から何まで間違いだらけ
大学病院に世話になったら人生終わるな

抗凝固剤内服中の患者に見落としかぁ
ＤＣＭ患者でイグザレルト内服の腓骨遠位交通外傷程度でも亡くなるからなぁ
ワーファリンみたいにカウンタードラッグではなく
濃厚血小板輸血行っても止まらないし

ときどき患者が死んでるよなこの病院

>>173
そういう問題じゃないけどな

>>184
食塩換算で５８．４ｇの輸液がフリーパスで薬局から届くのも理解しがたいよなぁ。

人体実験場だから大学病院は

>>162
呼吸器加湿の作用水を間違えたやつ？

京大なんかバカしかいない

>>168
30代で血液サラサラ飲むのか…

寄ってたかって殺しちゃった感じだなこれは

こんな処方来たら薬剤師が止めろよ
なんのために飼っているんだ

>>182
通常の4倍ぐらいで流してるからな

ドンマイ。

また京大かよ
春にも医療ミスで死人出してたな

医者だろうと関わった人間、刑務所行ってくれ。

恐ろしいわ

>>6
京大は全国から患者がくるから、空床も少ない。京都市内の重症患者は自動的に京府医に運ばれるか町医者から京府医に紹介される。

>>7
保険で支払われるから痛くも痒くも無い

>>190
まさにザル体制

>>65
そもそもパッケージに書かれてるだろうに(´・ω・｀)

低レベルなミスで発展途上国なみの医療だな

>>188
そりゃそうだ

アルカリに傾きすぎたかな

医療ミスなんていろんなところで日常茶飯事で起きてると思うわ
隠そうと思えば隠せるだろうし…
バカ医者とかバカ医療関係者っているから

>>196
薬剤師が医者に意見できるわけないじゃん
漫画の見過ぎ

>>203
流石にこれは医師免許剥奪だろ

>>210
こういうのって薬剤師が医師に指定の薬品を渡すもんじゃないの？
でなきゃ連中の存在意義が無いじゃん

女性患者が看護師にワイセツ行為されたことを訴えたのに勘違いだと決めつけてまともに取り合わなかったんだよね

>>205
濃度なんぞ他剤でも多い事故なのに
メイロンがそれならとかあまりにも大枠指示で草

>>212
菊の花を乗せる作業？

>>212
ふつうは医師が処方箋書いて薬局から上がってくるものかと思うけど
京大の検査室のシステムはわかんないし
処方箋入力忘れててとりあえず、その場で指示書書いて常備在庫から使ったとか

>>212
渡しはしないがおかしかった処方なら薬剤師が電話かけるのが普通の病院。

>>210
検査の処置薬は薬局通さないケースが多い
会計も在庫管理もザルだぞ
紛失もあるし横流しもざら

>>208
それで低カルシウム血症をきたしてしびれかな？

>>210
疑義照会は薬剤師の重要な仕事だよ。

>>217
そうだよな
でも医者って無駄にプライド高いから
そういうのでも頭にくる奴が多そうだ

>>221
それでも聞かないと仕方ない
自分が困る
薬剤師も看護師も

検査で死ぬなんて
悲しいね
高濃度で心停止、蘇生からの出血死

本人はつらくて訴えていただけに可哀想

>>222
ええ仕事してはりますな

>>221
民間病院だと、この薬の方が儲かるから変えてくれと意見する薬剤師もいたよ。

>>222
埼玉医大での抗がん剤過剰投与がそれだったな。
看護師が添付文書までもってきて医師を説得しようとしたのに。

これメイロン投与が死因じゃないだろ。

直接死因は肺挫傷であってさ。
造影剤のアナフィラキシーによる、心停止だろ。

何のための緩衝液だって話だからな。

造影剤でアレルギーでも死ぬことなんてまれなのに投与ミスで死ぬとか担当者じゃないのかね

ワーファリン5錠玉飲んでるから怖いわ

医療業界の事よくわからんけど、こういうミスって業務過失致死罪とかで問われるの？
また、今回のケースで賠償金発生した場合、病院側は担当医や看護師等に求償するの？

ゆとり世代が医者になり始めてから
ほんとヤバい事あるね

重曹でガンが治るって行ってきじゃねーか

うち、失敗しまへんのどすえ

いやあ、藪医だわこれw
笑ってる場合じゃないか

>>233
だって癌じゃないからね

>>231
最低で過失致死だが
あまりにも重大な過失が多いので
もっと罰則が重い罪が適用されるんじゃね

大学病院とかどの患者にも研修医がいるから研修医に聞くんだよ
そしたら研修医が上の先生に聞くからw
まず教授に直接なんて聞かないよ

濃い方の薬は何のために使うものなの？

>>232
日本人でも百分率が理解出来てない人が増えた気がする

>>231
薬剤部通してないとかなら病院の大成にそもそもの問題ががあるし
薬剤師が見逃したのか
看護師や医師がルールを守らなかったのかこれだけじゃ全然わからないから

>>228
Naのオーバーロードによる肺水腫じゃないの？

そろそろ晩御飯が来る頃合いなのに、お通夜か…

>>239
ほとんどはめまい
それかアシドーシス補正。

CTで死ぬとか予想もsite無いよな

>>53
まあ俺のカルピスは元々その濃度だけどな

バイトじゃあるまいし・・・・

>>232
底辺シリツ医がアセリオを過剰投与したのが報道されていたよなぁ。
微量点滴が必要な薬剤でもないのに、単純に掛け算ができないのが
ド底辺シリツ医大卒だよな。

算数の掛け算すら怪しいのがシリツ医がこういう事故を起こすわけなんだな。

>>211
医療ミスや事故で免許剥奪はほぼ無い

京大病院なら優秀ってわけでわないのね

濃縮のめんつゆを薄めず使うようなもんだからな

これいくらもらえるの？

>>23
新聞は縦書きなんだよ

>>244
目眩って体内pHが原因なの？
あんま効果無さそうな気が

京大って前も医療ミス有ったよなぁ
造影剤入れてのCT検査は年に3回やってるから俺にとっては怖ぇ事件だわ

>>249
重過失致傷罪が適用された医者は
流石に剥奪してくれないとなあ、、

メイロン８４は1mLが1mEqになる濃度だが、
1.26%って中途半端な数字だなぁと思っていたが1.26/8.4=0.15で
150mEq/Lになる濃度なんだな。

病院長コメント
京大病院における治療でよくなられることを望んでおられた患者さんご本人
そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、
期待を裏切るような結果になりましたことは誠に申し訳なく
、心よりお詫び申し上げます。
また、京大病院で治療を受けられておられる皆様にもご心配をおかけしますこと誠に
申し訳なく存じます。
関係者のみならず病院職員の一人ひとりが自分たちのこととして受け止め、
再発防止に努めてまいります。
令和元年１１月１９日京都大学医学部附属病院長宮本享

>>254
エビデンス薄いけど慣例的に使ってる感じ
メニエールは関係あるかも

なんか色々酷いなあ

「医者を呼んでくれ」と叫んだ時に担当してた医者は殺意を覚えたに違いない
殺人罪で

>>259
グリセオール点滴とか苓桂朮甘湯とかもエビデンスあんのかな？

>>9
年齢って関係ないんだけどね
高齢でも間違って殺せば高額な賠償金取られるし

>>261
医者がそこにいるのに
医者を呼んでくれと叫ぶという事は
患者は何度も苦痛を訴えていたのだろうな
どういうやりとりがあったか想像出来そう

メイロンって商品名なら起らなかった事故では？
一般名同じでも濃度で全然違う目的になるからなんか工夫しろよ

>>262
漢方は目眩という症状に対しての処方じゃないけど
日本はそういう使い方しちゃってるよね

人体実験京大病院
これやったら死ぬかな?
試してみよう
エイッ。
ツーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー。

メイロン？造影の時にも入れるの？
撮影前後数日は適度な補液でフラッシュすればいいと思ってた
何か起きたらバスキャス入れて緊急透析でいいんじゃ

でもオレも感染症で入院した時に
抗生物質投与される度におかしいって訴えてるのに「そんなはずないですよ」みたいにヘラヘラされて
そのうち過呼吸になって「医者呼べ！」と看護師を罵倒したことあったわ
結局、薬アレルギーだってわかって危なかった
想像力ないやつが担当になるとほんと怖い

数学が苦手な奴がこういう失態を起こしやすい

>>264
死んじまった人、辛かっただろうなあ・・・

>>188
そりゃ人間の大半は病院で死ぬ

薄いやつを１L投与したつもりで8.4%を１L投与？？
細胞外液換算で6.5Lの急速投与または急速な電解質異常相当だな。
塩50gを一気に血液に投入されたらそれは無茶と言うものだろう。
生食の急速静注だとCl吐き出す負荷を腎臓に与えるからPH補正して投与、って趣旨だろうけど。

>>264
きっと前からその医者を信じられなかったんだろうな…
本当に辛かったろうに

>>1
周りのスタッフも気づかないあたり、
全員免許取り上げて、このヤブ病院から資格取り上げればいいよ
あと、この無名大学卒の医師の免許も無効で

>>1
余りに杜撰だがリスク管理どうなっとんじゃ…

>>202
この場合の行くは進学のことだろ

さつがいされたな

2億じゃまたやるかもな12億は賠償させないと

医療ミスに見せかけた殺人がはやってるんだな

医療ミスに見せかけた殺人をする漫画やアニメがあるんだろ
青葉は無念の死をとげた人の怨念を背負って戦った光の戦士

医療現場も工場や工事現場みたいに指差しと声だし確認するべき

>>1
名前出せよ

治療ミスしない体制にしないとね。AIとか導入すればいいのに。

>>1
すべてがくそだな

>>273
検査前に1時間、検査後に1時間メイロン静注8.4% バッグが180mL/時で投与されたとすると食塩換算で２１ｇ相当。

腎機能障害のある心不全の男性入院患者ということだから、やっぱり肺水腫かな？

初期のしびれはアルカローシスでの低カルシウム血症の症状じゃないかな？

最近はオーダーと違うとバーコードでエラーが出るんじゃないの？

CTの撮影で造影剤を注射された
何か気持ち悪かったよ
何かヌルっとしたものが身体に入ってきた

>>1他にも被害者多数だろ

廃院だろこれは

>>242

一応、症状は点滴直後からだからなあ。。
Naは関係ないと思う。

根本的に問題がある病院。
それを隠してる限り同じ問題が発生する

>>1
なにこの処置ｗｗ
めちゃくちゃ素人過ぎるんだが(笑)
恐ろしい病院だな

>>9
これ
70超えてたら無罪でいいよ

この時のAガスが見たい
急激な代謝性アルカローシスから失血によるアシドーシスになってるのかな

本来、濃度8・4％の製剤は希釈して使うのけ？

>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

何が原因かわからない時に状態を推移させる事を継続するか?一旦全ての状態を中止するかと思ってたが｡

>>1
バーコードを機械で確認すれば、事務処理も効率化できるのだろうか

>>297
そのまま使う

身内がこんな目にあわされて殺されたら発狂するわ

>>202
京都市民だけど町医者レベルから京大系か府立系か気にはするし府立系好む人が多い

人間だからミスは必ずある
次はミスるな
でも、死んだ人には次は無いんだよな

またかよ
この病院の看護師なのか薬剤師なのか同じミス繰り返してるだろ

いろいろ酷い

意識あったのか。血管がおかしいってものすごくしんどくて恐怖だったろうな
ある程度こういう事が起こりうるからこうだろうという予測が
治療に必要なのもわかる
がやっぱ投与した薬は書類だけでなく確認すべきだったかもなあ
胸骨が折れることはよくあるんだろうが
既往薬はチェックすべきだよなあ

自分の血で溺れて死ぬとかさぞ苦しかったろう

>>297
1回あたりの投与量とか違うんじゃないか？

>>291
血管痛、しびれ　の後に心肺停止じゃないの？

>>295
代償性に呼吸性アシドーシスに向かうと呼吸抑制になるのかな？

>>17
。・゜・(ノД`)・゜・。

数千円のバーコードリーダーを買うだけで、職員の負担を軽減できるのだろうか

食塩の致死量は　を検索したら

>体重1キログラムあたり、塩は0.5〜1グラムが致死量と言われています。

京大病院てヒューマンエラー多いよな
誰か全国ランキング化してほしい

>>313
チェックを機械化した順番を調査した方が良いのかもしれない

また京大か。

>>308

造影剤アナフィラキシーで説明つかないか？

青葉さんMRIのお時間です

ARを使えば、置いてある場所を間違えることが無くなるのだろうか

そもそも、大学病院はどうあるべきなのだろうか

読んでて凄くよく分からない文章、の一言

「アレルギー反応の有無に気を取られてた」ら患者の症状訴えに一番過敏になるし
メイロン8，4%とかいうほぼ塩水、目眩患者に気休めで使うようなショボい薬静注したところで
心停止の直接の原因になることも考えにくいし
抗凝固薬飲んでることに気付こうが気づくまいが心マまで至った段階で転帰は何も変わらん

記者が医療ミス連発してって誘導したがるのは…まあよくあることだが
一番不可解なのは病院側が塩水静注して殺しましたって言ってることだわ

人工呼吸器の加湿器に蒸留水と間違えてエタノール入れるような病院です。

週一回内服すればいいリウマトレックスを謝って毎日内服させるような病院です。

医師が飲み会の帰りに同席したナースをレイプするような病院です。

>>84
もうお話にならないミスの連鎖。
本来は医療ミスは再発防止策の徹底で手打ちなんだろうけど、
この案件は上層部も含めた責任問題になりそう。
看護師、検査技師、医師…
十人単位で人生設計変わるな。

お話にならないミスの連鎖に見えるのは正直ミスリード以外の何物でもない

記事のところで、（直接の死因なのかはわからないが）
薬物取り違えのとこだけは明らかなミス これは対策取らなきゃいけない
ただ、言いたくはないけど、日本全国どこの病院でも似たようなインシデントはある

>>320
心不全患者にそのほぼ塩水が影響無いって？

二重三重にどうしようもない病院だなｗｗｗ
まったくの素人だわ。

恐ろしいな

>>320
あんた、まさか医師じゃないよね？

>>324
心停止の前に急激なって付ければ良かったな、すまん

正直なとこ、この記事ではホントによう分からんのだ 量もスピードも書いてないし
メイロン8、4が禁忌のない（心不全でも精々慎重投与の）ショボい薬であることも間違いない…が
度を越した量、ないしホントに凄く全身不良な患者さんならそりゃ悪影響ではあるだろう

>>323
「入院患者に対して本来必要な治療時間を確保出来ず、
外来用のアプローチを慌てて行った」
は薬剤の選択以前のミスだと思う。

>>282
それだよな
ヨシ‼とか
生命がかかってる場所なのになんでやらない！

以前、病院に出入りする仕事してたけど
パーセンテージとか分数の割り算の計算すらできない
看護婦がマジ多すぎてヤバい

https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/pdf/20191119_01.pdf
↑京大の報告書よむと色々凄いな。
p5に詳細な経過あるけど、
主治医はope中で電話連絡だけで指示出して、
検査後もメイロンを途中まで全開投与、
その後も3時間ぶっ通しでメイロン投与とか

>>329
どうなんだろうな 慌てたか知らんが、諸々の事情があって検査の工程を短縮、
アレンジするなんてのは割とよくあることよ 入院患者さん側の事情もあるかもしれんし

記事では「十分な時間が取れなかった」その辺の理由も何も分からんからどうとも言えんけど

報告書から抜粋

検査前にメイロンを1時間投与
造影 CT 検査後、顔のほてりを訴える
↓
看護師は、病棟当番医に電話で相談もメイロン投与中であるという情報は伝わらず
担当医の指示が「全量投与する」とあり造影検査後3時間にわたりメイロン投与が続行。
↓
患者が再度、血管痛を訴え、看護師はカテーテルの挿入部位を変更し、点滴を続行。
↓
患者「おかしいので医師を呼んでほしい」と訴える。
看護師は 「様子観察の指示がでていて、先生も知っています」と説明。
↓
看護師は申し送り前に、患者の様子を観察するために訪室した。患者に 次の勤務者に報告しておくことを伝えた。
↓
その後、心電図モニタの警報が鳴り、看護師は患者さんが病棟内のトイレで倒れているところを発見。
看護師は、診療科医師と救急科医師 をコールし、駆けつけた医師が心停止と判断、蘇生のための心臓マッサ ージ等、一連の救命措置を開始した。

反省してない
またやるよ

京大病院で医療ミスの無い年なんてあるのか？
それくらい頻繁に京大病院の医療ミスが発生してるニュースを見るぞ

>>332
Oh…正直すまんかった メイロン3時間全開投与かあうーん
ていうかこの報告書見る限りアレルギー反応の有無に気を取られてすらねえじゃん

>>337
報道がわかりにくい点は同意
字数制限があるにしても記者色々すっとばし過ぎだね、これ。

これ直接的な死因は心マによる損傷からの失血死か
DOAC飲んでるし

>>332
電話で指示出したのは病棟当番医だろ

こーゆーのをヤブ医者って言うんじゃないか？

>>338
記者は会見場で報告書以上の説明や質疑応答を受けているはずだし、
記者色々すっとばし過ぎという意見自体がすっ飛ばし過ぎ

メイロンって1袋250mlぐらいじゃなかった？
あんなもん3時間も全開投与できるか？どんだけ注ぎ込んだの

>>320
＞アレルギー反応の有無
ならじんましんとかアナルフェラショックとかに
気を付けると思うよなあ
しかも患者が自分でおかしいって言ってるのに

辛いのに看護婦が対応してくれなかったら目の前でナースコール押したりした方がいいのか？

割り算の失敗例は
こちらになります。

死因はそうだろね まあ心マに至った抗凝固治療中の
心、腎不全患者って時点で蘇生うまくいっても予後は大分きつそうだが

つーか知らんうちに抗凝固薬中和剤なんてのが出てるのね…
DIC待ったなしと思ったがこれ凝固系亢進しないのか 勉強になったわ

>>337
おまえ報告書すら読めてねえじゃん
報告書に「看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気をとられて」と明確に書かれている

マジで日本語すら読めない連中が病院で働いているんだな
これじゃあ医療事故も起きるわ

おれが一番びびるのは、この手のニュース見た後に
京大病院のHPでも見て報告書なりなんなり無いか確認しないで、
自称医療関係者がツイッターとかで呟きまくってる事。

医療関係者なんて自分頭いいと思ってるけど、
自分で調べる能力ないから、そらマスコミからしたらイチコロよ。

恐ろしい
合掌

不器用な医者と注意散漫な看護師
嫌すぎる

これは酷い

>>348
ホントに気を取られてたら3時間メイロン静注だけして
患者のおかしいって訴え放置して欲しくないって行間読み取って欲しいわ

アレルギーってそりゃ皮疹、発汗とかもそうだけど呼吸苦やら自覚症状凄い大事だし
3時間ぶっ通しで入っててバイタル変化どうだったんだろうか

患者、怖かっただろうな、これ

>>349
こんなものは国語の問題なんだよ
マスコミは情報を調べて正確に伝えるのが仕事
素人ほど雑な仕事はしない
新聞記事は基本的に京大病院からの報告書に基づいて書かれている

放射線科医はマニュアルを読み上げたはずなのに「メイロンでいいのですか」と勝手な解釈をした担当医
こいつの国語力を検査しろよ。マニュアルを読みあげていたならばマニュアル通りにやれば明らかに起きなかった問題
標準的なマニュアルは整備されていて、その通りにやっていれば防げた問題

医学知識なんて関係なくマジで日本語が読めたか読めなかったかの問題でしかない

>>90
これ重要だよなー

もやし坊ちゃんが増えたから
これらかもこういう事件が続くだろう

抗がん剤ってさあ名医は用法用量守ったりしないんだろ?

医師も人間だからミスする事はあるだろうが遺族や家族の示談で世間には不問に済ます事も多いのだろうね

京大薬学部卒なら、こんなあほなことしないよ

>>65
cvからいったのか？
血管死にそう

メイロン副作用止めに使うんか
知らんかた

因縁の対決

京都大学医学部　vs　京都府立医科大学

>>348
日本語読めないのは君かな

素人以下の仕事で人を殺しておいてごめんで済まそうとする京大病院ｗｗｗｗｗ
あのさｗ当日従事してたやつ誰でもいいから切腹しろやｗ舐めてんじゃねーぞ人殺しが
こんなアホどもに巨額の税金垂れ流してんだからまじ笑えねーわ

>>358
担当医は独自の判断を加えたわけではなく、放射線科医が読みあげたマニュアル通りに処方しようとしただけ
そのマニュアルを腐った国語力で勝手な解釈をしてメイロンを処方した
マニュアルには商品名まで書いてあったにも関わらずだ

日本語読めない馬鹿を医者にするな

単純(と思われる)CTで死者って全国的にも珍しいんじゃないの？

>>185
別ライン確保してから抜くからなぁ
>>282
やっているとこあるよ

>>355
なげえ

>>362
元祖と本家の対決みたいでわかりにくいな

>>366
造影だべ

>>366
造影CT検査だと書かれているだろ

>>365
確認だけど、大病院のCTって医師がやるの？
造影やアレルギー対策、今回のようなケースも含めて医師は処方だけで技師や看護師がやるイメージなんだが。

医者+民が結構多くてビビる
医者も2chとかやるんだな

>>365
おまえ、さては医学部落ちだな

濃度間違えたら薬が毒になっちゃうってのがこわい
そんな仕事続けるのは精神的にきつそう・・・

医者は貴重だしわざとじゃないなら許したれ

>>372
お前も報告書を読めない馬鹿かよ
日本語が読めない馬鹿医者がメイロンを処方したんだよ
処方の時点で間違っていたのだから最大のミスを犯したのは担当医

関西は部落だらけだから
賤業の成り手はいくらでもいる
無能はどんどんクビにしてよろし

幾重にも積み重なるミスによる絶望か…
助かりたかったという想いが病院でミス連続によって…

>>371
短時間で終わるって意味で書いたんだが
造影は単純CTじゃないんだな。申し訳ない。

投与成分と量をパソコンに入れるシステムにしろよ
何時代だよ

>>377
なんかアホっぽい。
技師とかはそれに疑問を出さないのか？

東の女子医大
西の京大病院だな
群馬大学病院は殿堂入りとして

>>381
報告書では、「造影剤腎症予防の輸液セットメニュー」からのオーダー方法があったと書かれている
馬鹿医者が勘違いした薬剤名を直接入力した

レベルが低すぎません？
ダメダメやんか

>>373
割といくらでもいると思う
放射線診断医、遠隔でレポート送るのとか特に
自宅のパソコンに張り付いてそうなイメージ 羨ましい

>>362
湯川秀樹の逸話で有名な対立構造。

>>263
大雑把に賠償金＝逸失利益+慰謝料
逸失利益は平均寿命まで生きたとして後いくらの所得があったか、だから職業や年齢によって変わる

若くて高所得ほど逸失利益は大きくなる

>>382
検査前に輸液するのだから技師なんか出てくるわけがないだろ
看護師は担当医に確認したと報告書に書かれている
それを無視したのが馬鹿医者だ

上級逮捕やろ

今日病院長からメール来てほえーってなった

医とは人体研究が極意で、救命はついでに過ぎないｗ
要するに人殺し

ツイッターもアホだらけだ

「本来投与すべき薬剤の6.7倍の濃度の同一成分製剤（商品名：メイロン）を
誤って処方して投与した結果、心停止をきたしました」と断定しているのは京大病院側の見解
マスコミがそう判断したわけではない。マジで日本語すら読めない連中がこの国では大量に医療機関で働いているんだよ

医療従事者全員に対して国語のテストやれよ

やっちゃったにも程があるだろこれ
毒大量投与して
苦しみ訴えてるのに何もせずに
最後トイレで心停止してるの発見とか
可哀想すぎるわ

最低すぎる殺人やな
こんなの、ミスしたカスの名前発表して晒せよ
その後の糞対応重ねたカスどももな

まあよくある話
特に大学病院ならどこでもある

>>211
群馬大だかで面白半分に内視鏡手術して患者を殺しまくった医者すら免許剥奪にはなってない。
あれでOKなんだから、わざと殺したとかじゃなければ何をやっても剥奪はない。

>>383
群馬大病院は医療ミスの横綱だな
あと 名古屋大学病院を忘れてもらっちゃ困るなあ〜
大関クラスかな？ｗ

まあ病気になる方が悪い。
健康長寿の秘訣は医者に行かないことだ。
表に出てないだけでこの手のミスは他にもあるはず。
くだらんことでチョコチョコ受診する奴はこのような誤診リスクを自ら背負いに行っているのだ。

>>399
半分当たり前のこと力説されてもな
糞の糞対応に対しての話と許されるのでは別の話やんけ

>>395
1、最大のミスの原因である処方ミスをしたカス医者の実名
2、処方監査を担当したカス薬剤師の実名
3、大量出血後、プラザキサ(抗凝固薬)服用に気づかなかった医療チーム担当医の実名
4、患者の訴えに慎重に耳を傾けなかった看護師の実名
5、担当医にマニュアルを読み上げたカス医者のアホさに気付かなかった放射線科医の実名

このカスどもの実名は公開すべきだよな

京大病院と京都府大病院て定期的に問題起こしてね？
阪大病院や大阪市大病院の不祥事とか全然聞かないぞ

京大ともあろうものが....

bicarbonateの腎保護はEvidence不充分じゃん
Normal salineでおk

メイロンそのまま点滴したんか？
アホとしか....
研修医か？

ウチは地底だが研修医には何もさせないから安心だぞw

>>399
その通り、取り違え（未遂）は割とガチで日常茶飯事なので
自分に入れる薬は可能な範囲で自分でもチェックした方がいい…いやほんとに

病院で体調悪くなると絶望的な気分になるよね
家とか外ならまだ病院があるって希望がもてるんだけどね
病院で体調悪くなって看護師や医者に雑に扱われるとホント絶望的な気持ちになるよ
後がないからね
この患者も苦しみと恐怖の中なんとか自分で楽になる道を探そうとトイレに行ってそこで亡くなったんだろう

ミスの連鎖で収集がつかなくなる

>>401
まあ、dabigatran(Pradaxa)内服に気づいたところで....

日本じゃantidote使えないし、意味なくね？

>>395
そんな事したら医療が萎縮してしまう

ヒヤリハット

>>407
ようやく事故に気付いた医療安全管理室が、プラザキサ服用に気付いて手術室に連絡した結果、
プラザキサの中和薬であるプリズバインド静注液が投与されている
京大病院は、「抗凝固薬に対する中和薬を事故発生後早期に投与することができていませんでした」としている

>>407
報告書にもあるけど、プリズバインド3年前くらいから認可されてるみたいよ

>>408
いやいやw

俺、15年以上前の割り箸やスマステの頃からの医者板いてるけど....
こういうのは叩かれて然るべきだろ

8.4%メイロンを、結構な速度で落としたんだろ？
あり得ないわ

何科なのかを知りたいw
口腔外科とか眼科とか....？

工事現場の作業員が鉄パイプ落としたり、
どこにでも死は身近にあるんだよなあ

>>409
じゃないよw
人死んでるから完全なるアクシデントだw

>>411
あら、日本でも使えるんだw
知らんかった

浦島状態だからスマソ

こんな時に金のことは言いたくないが
プリズバインドって鬼高くなかったか

ヒヤリ・ハット理論でいくと
こういう重大事故の裏には100個以上の些細なミスが頻出してる
この病院はヤバイってこと

やたら怖い医者ってのはいて看護師はそういう医者を呼びに行くのを嫌がる
これは医者の普段の態度が死因だろ

>>418
そら京大医学部出だから
看護師ごときにミス指摘されたらキレるでしょ

>>416
きっとPCPS回したりとかしてだろから、誤差誤差

>>418
日本語も読めないようなカス医者だしな
医師免許剥奪が妥当な処分

それから処方監査を担当したカス薬剤師も厳しく処分しろ

これ報道されて初めて「ヤバい」と思うだろうね。
圧倒的な倫理観の欠如。

大学病院って本来は研究の場で新人の医者が多いし、高度な医療受けたかったら民間の方がいいって聞いたけど

これ院内薬剤師関係ないよね？
オペ室用に払い出ししたあとの管理は看護師でしょ

てか先週のミス･ジコチョーで似たようなのやってたわ
オペ中に生食水と消毒用アルコール間違えて死んでた

>>400
病院のクソ対応に一番の原因があるのは当然。しかし、死ぬのは患者。だから医者には可能な限り近寄らないのが最善。

おクスリ、致死量に増やしましょうね。

>>7
京大は基礎だけやって臨床はやめたら？

コレ、上のPDF読んだけど....

そもそも、CINの予防の為のbicarbonate投与を主治医が知らないのなw
放科の医者に教えられてるw

コレは酷い
勉強不足も甚だしい....

どうして飯塚でやらないんだと小一時間

>>33
きょうだいのいしや「高濃度の重曹水の点滴投与の開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれ。その後心停止か。ええデータ取れたで。」

どうせ不起訴なんだろ七光り面接パス学部免許貴族ことお医者様の先生　お医師すぎだろテレビドラマが勝手にイメージアップ火消ししてくれる

>>429
本当それな
飯塚か青葉にそれが起きてくれていれば…

>>431
これは刑事はたとえ不起訴でも、民事でキッチリやられるわ

コレはちょっと擁護できん

ボテボテのキャッチャーゴロを悪送球&外野のトンネルで満塁ランニングホームランにした感じ
グダグダの試合みたいな

>>433
使い慣れてない薬なら、せめて添付文書くらい見ろとは思うわな
数十ml投与とか何とか書いてある薬を数時間ボーラスは、流石にちょっと…

感度6.7倍

>>150
えらいさん「うちは三重のチェックをしてます」ﾄﾞﾔ!
一人目「後ろに二人もおるからこれでええや」
二人目「前のやつがちゃんとやっとるし最悪もう一回チェックあるし」
三人目「二人連続でミスるのは天文学的確率w」

>>397
30人殺しててワロタ
これもう人体実験やろ

>>412
心不全で入院、って書いてあって口腔外科とか眼科とか思うのって、どんな発想なの？

>>44
調べてみたけど、メイロンそのものが造影作用をもたらす訳じゃなく、
造影剤による造影剤腎症を防ぐための緩和剤として予防投与するらしい。
メイロンを投与することで、循環血液量が増加し、尿をアルカリ化する
ことで、尿細管を造影剤から保護されるそうな。

>>440
上でも書かれてるけど、ガイドライン見れば大差ないし生食でも良くね？ともある
まあ循環量増やすだけならそりゃそうで、
重炭酸使っても悪いことはないけど〜、みたいな煮え切らない内容

>>441
報告書ではさらっと書かれているが、
「検査枠に空きがなかったため、本事例においては緊急枠を利用した造影CT検査を行ったが、
必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった。」

ここが問題だろ
最終的に「必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった」と結論づけられている
造影CT検査の緊急依頼を馬鹿医者がなぜしたのか
そもそもこれがなければ生理食塩水を点滴で問題なかったのだ

そうはいっても、腎臓学会のガイドラインだと、エビデンスレベルが推奨グレードBになってるから、投与しない選択肢はないな。
まさか、ミスにミスを重ねて死ぬとは思わなかったろうし。

>>336
他の病院と違って、隠蔽しないってことかもしれんな。

検査が遅れたら主治医の上級医からお決まりのパワハラくらうから
怖くて急いだんじゃないの
循環器系の医師はすぐキレるからな

>>443
ありゃ、今ググって引っ掛けたガイドラインだとC1（根拠ないけど一応推奨）だわ
2012だし古いかも

>>439
皮肉のつもりだけど…w

>>443
次からGrade下がるでしょ

もう2年ぐらい前に、bicarbonate vs NSのRCT出たし
NEJMで

>>447
なんの皮肉にもなってなくね？
センセイw

8.4%のメイロン自体、普通だろ
末梢から入れられるし。製剤自体めずらしくもない。
量の問題だったんだろな

>>449
心外らしいじゃん？噂だと

あそこの心外は前も暴君が酷かったからなあ

クーデターにあったけどw

>>451
あれっ科すら公表されてないんだ

>>452
さすがに循内は知ってるやろー
心カテするしな

すみません、再発防止に努めていくんで

ってレベルじゃねーだろ
運転ミスでも人殺しは人殺し、免許剥奪されて実刑くらうのが当たり前なんだけど医療ミスに対しては異常に守られてるよな
更新制度もないし医師免許って最強の上級カードだ

>>94
群馬大学、千葉大学といい旧帝大はろくでもないな！
それに比べて埼玉医大の偉大さを思いしるべし！

>>442
普段からすぐ予約枠埋まるから、緊急枠を当日問い合わせて
空いてたらお願い！ってことは結構あるから普段からそんな感じだったのではないかと
で当日昼取れて予備点滴間に合わなかったと

アレルギーだと思うならすぐ中断すればいいのに。

点滴直後からヤバイのに「アレルギーかなー」とそのまま続行、
すぐ心停止して、やっべ心臓マッサージしろぉ！
イチニッサンシッボキッ！あっやべっ肋骨折っちゃった！
まあよくあることたし続けろぉ！ボキッボキッ
あっやべっ折れた肋骨が肺に突き刺さったぞっ！
出血が止まらねぇぞ！

で、一週間後に死なせるとか…素人集団なの京大病院って

>>455
あそこも上は東大、結構入っとるけどなー

最初の濃度のミスだけならまだしもそこから殺しにかかってない？これ

一応言っとくと、心マは骨折るくらいの勢いでやらないといかんのよ
それ自体に落ち度はない、というか心マまで行ったら不味い、当たり前だけど

>>1
怖いわ

>>419
指摘する看護師が他大学出身なら尚更やろな、京大の医者様様構造

>>332,334
記事と全然話が違うな
やっぱ，記者が聞きかじりで書いた記事って，ダメだな

鳥越俊太郎のせいだろ。あいつは京大の恥だ。

本人の申告があったのに放置するのはいかんな

>>464
記事と報告書の内容はほぼ同じだが、どこが違うと言うのか
せいぜい記事では「誤って（中略）投与した結果、6日後に死亡した」が、
報告書では「誤って処方して投与した結果、心停止をきたした」となっているくらいだ
誤って処方して投与した結果として心停止をきたしたと京大病院が認めているならば、
それが死亡の原因であると考えるのは「全然話が違う」とまでは言えない

>>1
10倍とかキリのいい数値ならまだわかるんだが

6.7倍とかどうしてそういう中途半端な倍率になったんだか

そこが知りたいわ。

メイロンって毒にも薬にもならんような注射というイメージだったけど

>>460
ミスをミスと気づかないまま誤った処置を続けた結果だろうね

扶桑薬品工業のは濃いのも薄いのもフソーがつくもんな…

名前だけは西日本最強の大学病院なのに

メイロンで死ぬんだ
知らなかった

>>1
薬を間違えた
↓
患者：「医師を呼んでほしい」
看護師や医師：「嫌じゃボケ　このまま投与じゃw」
↓
死亡

殺人やんけ


>>460
だよな、殺しにかかってる

>>429
上級国民の飯塚は

メロン、もう食わない

今日は病院内でもこの話でもちきりだった

俺なら病院内でも119かける
病院という密室で見殺しされてたまるかよ

>>461
だなあ
元々腎疾患あったなら骨もモロそう

点滴のときは記載絶対見ることにしてる
そもそも中身が違っていたらどうにもならないけど自衛できる範囲はやる

>>332
８ページのやり取りもすごいね。
アンジャッシュのコントかと思った。

本人が異常を訴えてるのに止めないとか
過失致死で捜査すべきでは？

パニックになったんだろうな
酷いもんだ

>>467
一言で言うと、記事で受けた印象より報告書の内容の方がはるかにひどい

報告書すごいな
ここまで詳細に一般公開するんだ

NaとかKなんて、心臓に影響するし
個体差もあるだろうって思って
見た目苦しそうだったら、ヤバくね？って気付くと思うが
医者の言うこと絶対だから
看護師も止められなかったのかなぁ

カルピスも濃い目が好きなやつに違いない

これは歴史に残って教科書にのり、研究対象になる案件

こんな拷問みたいにさんざん苦しめて殺して
遺族は許さんだろ
京大病院の体質自体がなってないから再発するやろな
医師がふんぞり返って看護師の言うこと無視、
主治医は患者を直接診ないし患者の話も無視、
実験台か何かと勘違いしてんじゃないの？

>>486
本格的に具合が悪くなったのはCT検査終わって病室に戻ってからで、看護師は造影剤アレルギーだと思ったらしい
血管痛も針が細いせいだと考えて太い針に差し替えたら一時的に治った

その頃主治医は他の手術中だったり、対応した病棟医にはメイロン投与が伝わっていなかったり、最悪の結果に向かって突き進んでる感じで、報告書読んだら絶望的な気分になった

医師ってこれ研修医同士のやりとりなのかね
研修医でもよくわからないなら今日の治療薬くらいめくるだろ

助けられなかった命ではなく
完全に殺めた命ですね
担当医の刑事責任を問うべき

>>6
そうだよ。府立医大の方が歴史あるもん

これ最初の処方の時点でのやりとりがむごいわ
担当医はなんでこんな適当な指示だしたんだ
前処置メニュー初めてならもっと詳しく聞くよね
少なくとも看護師から指摘された時点で確認するよな

たまに見せしめにやっとかなきゃ医師に暴言吐く老害が後を絶たないからな、お前らなんて簡単に殺せるんだぞと理解してもらわなきゃな

これ、ありえんミスが3重くらいに起きてないか

>>490
造影剤アレルギーだと思ったなんて軽々しく言うけど
下手すりゃ、下手しなくてもそっちのが重篤だし
この報告書色々書いてはあるけど経時バイタルとかの記載はないから
アレルギーだと思った上でのその辺の対応どうだったのかよくわからん
まさかホントに経過観察だけだったのか

パニくるADHDが看護師やってんだろ
こないだ無罪になったガイジデブ看護師みたいなあんな人間の出来損ないが

いや、最初の担当医の処方の仕方がめっちゃヤバイよ、素人じゃないんだから
こんな適当な処方と投与指示ないわ
初めてなら聞くなりいつもどうしてるか調べるだろ

>>495
暴言が原因で見放されて退院する事になる老人結構いるよね
入院しとかないと死ぬのに暴言が原因で自ら生きてくチャンスを失ってる事に気付かないなんて

>>486
看護師強いぞ

こないだ京大が糞医学生の例を文書にしてうpってたけど
そういう奴をそのまま医者にしちまったんやろ

薬局も華麗に通過してるんだな
4パックも処方されるっておかしいと思わなかったのかな

>>502
おかしいと思っても医師に逆らったら叱責される職場なんやろ
そこ何とかしないとまた患者殺すことになるわな

これは造影剤のアナフィラキシーショックです。

患者はそのリスクについて同意書を読んでサインしてます。

救命措置も滞りなく行われましたが、合併症、特に
心房細動に伴う慢性心不全、また、抗凝固薬の内服歴があり、

肺挫傷による血胸の出血コントロール困難で救命には至りませんでした。

メイロン投与は全く関係ありません。

以上。

>>504
報告書読んだら全然違ってた。

勉強になった。

ひどいなこれｗｗｗ
苦しいって訴えてるのに放置ｗｗ
心臓止まって蘇生したら肋骨折れて出血ｗｗ
こんな死に方したくね〜ｗ

親父が死んだとき、心マして「ほらまだ動いてる」ってやったら
周囲に哀れみの目で見られたことを思い出したw
いや、親父がそもそも医者で、そういうことやるに喜ぶ人間だったんだけど
遺族の気持ちってなかなかわかってもらえないもんだ

京大病院の報告を読んでみたけど、さすがな内容だったけど、
そもそもの始まり「検査時刻までに」生食が投与する時間がなかった理由が無い
これがあったせいでメイロンとかいうものの投与に切り替えたらしい
しかも「当該病棟では造影 CT 検査の前処 置として炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかった」
これを引き起こしたのは、なんでだ

教育訓練ちゃんとやるってまとめてあったけど、意味不明

>>332
担当医が遠隔で直接入力できるシステムにしなければ、他の薬剤で同様の事故が起きるのかもしれない

兄弟はキチンとした文書を作って寄越すんだが、その知見が学生教育にも病院運営にも生かされないんだよな…
官僚化ここに極まれり、といった感のある大学であり病院である
医療者でなく役人しかいないから、どうにもならない

>>509
(担当医は手術中であった)。

過失致死
文字にするとまあなんと簡素なことか
最悪だわ

腎不全で心不全で抗凝固薬飲んでた患者さんを肋骨折って失血死？させた京大病院
ちょっと前、自己判断で透析中止で死なせた福生病院の医師の
コメント聞いてみたい気分

ごめーん、ﾃﾍﾍﾟﾛｯ、エヘヘー、失敗しちゃったーｱﾊﾊﾊ

全国の病院で毎日大量の患者がいる割には致命的医療ミスそれほど多くはない
かもしれない

悪用だ！

>>332
素人が見てもメイロンてやつの量が1000mlて
おかしいのに気付くじゃん
20mlとかあるのに

投与を間違え心マで肺損傷させて死亡とか殺す気だったとしか思えんな

そもそも的にここまでリスキーな検査てのも
なんだかな、と思わざるおうえない

>>519
大学病院だからね　実習台だよ。

>>332
それは報告書とは呼べず、病院に都合の良いプレス向け資料だな。
経過時間や、患者の性別年齢すら書いていない。
医療事故の調査報告は関わった医師看護師の経験年齢まで最初に書く。

しかしそれでも、デタラメ杜撰の限りを尽くした感じだ。
普通に元気な患者を殺すミスを二回別々に実行してる。
おまけに、誤投与で苦しんで医者に来て欲しいと訴えてるのに、看護師は見殺し。
これ、医師に来て欲しいと言ったのが何回繰り返されたのか、苦しみだしてから心停止アラームが鳴るまでどのくらい時間がかかったのか書いてない。
書けないんだろう。

>>485
医療事故の調査報告書見たことないのか？
この京大のは報告書とは言えない。
本物はこの10倍くらいの分量と情報量が当たり前。
各出来事が分刻みで書かれるのが当たり前。
ちゃんとした病院ならHP公表してるぞ。

京都大学はこんなペラペラのプレスリリース的なものでごまかそうとしてる。

これは医療ミスのクインテットwww
どこのヤブだよwww

え？京大？？？

ありえないミスで苦しみだしてドクター呼んでくれといっても無視して心停止。
ここまでで十分悪質な医療過誤だが、そこから心マで蘇生させて凝固剤気付かず別の医療過誤でまた死亡。

要約 医療ミスで一度殺して、蘇生させてからまた殺し直しました。

こりゃ青葉も来るよな

>>518
生き返らないよう、念には念を入れてるな。

毒殺を飲ませてから、銃殺するみたいな。

医師も含めて医療者が一人もいない、という印象を受ける対応と文章である
個人のせいでもあるが、そうさせる組織であるのが根本要因だ
悪い意味で役所になってしまった鏡台、ほんとうにおかしい

>>11
ちょっと前まで「重曹がガンに効かないという証拠を出せ！」って大暴れしてた糖質いたけどなｗ

これ、ちょっとひどいな

経験の浅い医師に任せてた？

>>529
せめて>>1を嫁
医師（複数）だけでなく患者以外の全員がおかしい

京大病院って定期的に重大ミスやらかすよな
質低いね

死神だろ
こんな心不全と腎不全の死に損ないに
わざわざ造影ＣＴなんかとっちゃって
余計なことしなけりゃいいのに

癌がみつかれば
また余計な治療費かかって
こんな患者に治療すれば必ず合併症おこすから
どうせ患者家族が訴訟に走るし
食詰め弁護士どもがタカリに来るし

余計な検査しなけりゃ
早く死んで医療費の抑制になるのに

>>98
親が高齢の場合、入院するたびにそういう質問への答えを迫られるし
病院によっては同意書を書かされる

息子や娘としても、いつお別れが来ても慌てないよう、覚悟を決めなければいけない

>>1
バスクリンを大量に入れたらあかんやろ

>>1
いくつの人なんだ？

やっぱり阪大病院よりも京大病院の方がレベル低いな。

>>523
ヤブつうかアスペだらけなんじゃね？
だからミスも立て続けに起きてる。

ヤブって本来は名医なんだぞ。これ耳知識な

>>502
普通の病院はヤクザ医師も強いから、そこでガンガン内戦、PHSならしてくる
現場の看護師もホントにこれで良いんですかと5人くらい束になって言ってくる
ダブルチェックじゃ無いのかと、5人くらいでみてるのか

でも患者さんは安心だよね

>>530
いやー
主治医以外はそこまでは....悪く無いと思うぞ

入院したばっかだと、外来で見てた主治医以外はその患者の詳細わからんのは当たり前

主治医がサマリー的なカルテ書いてりゃいいけど（俺はそうしてる）、なーんかこのセンセはそういうキャラじゃない印象受けるね、行間からは